Donatie medische apparatuur en goederen

Velden met een * verplicht invullen. Na het invullen van de onderstaande gegevens nemen wij contact met u op. Wanneer u het niet kunt opsturen, kunnen wij in overleg de goederen ophalen. Wij stellen het op prijs wanneer de apparatuur nog zo compleet mogelijk is. Dwz, inclusief snoeren, slangen, "manuals" e.d. In verband met regelgeving nemen wij geen medicijnen aan.

Naam instelling*
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Plaats Staat/provincie/regio Land
Naam contactpersoon*
Voornaam Achternaam
Telefoon*
Telefoon mobiel
E-mailadres*
Donatie apparatuur en/of goederen 1
Vermeld a.u.b. soort, merk, type en leeftijd van de apparatuur. Werkt de apparatuur nog? Is de apparatuur compleet en zo niet wat ontbreekt er. Vermeld voor goederen, wanneer van toepassing, de verloopdatum.
Donatie apparatuur en/of goederen 2
Vermeld a.u.b. soort, merk, type en leeftijd van de apparatuur. Werkt de apparatuur nog? Is de apparatuur compleet en zo niet wat ontbreekt er. Vermeld voor goederen, wanneer van toepassing, de verloopdatum.
Donatie apparatuur en/of goederen 3
Vermeld a.u.b. soort, merk, type en leeftijd van de apparatuur. Werkt de apparatuur nog? Is de apparatuur compleet en zo niet wat ontbreekt er. Vermeld voor goederen, wanneer van toepassing, de verloopdatum.
Donatie apparatuur en/of goederen 4
Vermeld a.u.b. soort, merk, type en leeftijd van de apparatuur. Werkt de apparatuur nog? Is de apparatuur compleet en zo niet wat ontbreekt er. Vermeld voor goederen, wanneer van toepassing, de verloopdatum.
Foto's van de aangeboden goederen kunnen hier "ge-upload" worden, max. 1,5 Mb
Geaccepteerde bestandstypen: jpg, pdf, gif.
Wanneer de foto's meer geheugen nodig hebben, kunt u ze ook emailen naar info@medic.nl