Donatie medische apparatuur en goederen Velden met een * verplicht invullen. Na het invullen van de onderstaande gegevens nemen wij contact met u op. Wanneer u het niet kunt opsturen, kunnen wij in overleg de goederen ophalen. Wij stellen het op prijs wanneer de apparatuur nog zo compleet mogelijk is. Dwz, inclusief snoeren, slangen, "manuals" e.d. In verband met regelgeving nemen wij geen medicijnen aan. Naam instelling*Adres*Straat + huisnummerPostcodePlaatsStaat/provincie/regioAfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans-SamoaAndorraAngolaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëAustraliëOostenrijkAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosWit-RuslandBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië en HerzegovinaBotswanaBraziliëBrunei BulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaKameroenCanadaKaapverdiëKaaimaneilandenCentraal-Afrikaanse RepubliekTsjaadChiliChinaColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCosta RicaIvoorkustKroatiëCubaCyprusCentraal-Afrikaanse RepubliekDenemarkenDjiboutiDominicaCentraal-Afrikaanse RepubliekOost-TimorEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFijiFinlandFrankrijkFrans-PolynesiëGabonGambiaGeorgiëDuitslandGhanaGriekenlandGroenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineeGuinea-BissauGuyanaHaïtiHondurasHong KongHongarijeIJslandIndiaIndonesiëIranIrakIerlandIsraëlItaliëJamaicaJapanJordaniëKazachstanKeniaKiribatiNoord-KoreaZuid-KoreaKosovoKoeweitKirgiziëLaosLetlandLibanonLesothoLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacedoniëMadagaskarMalawiMaleisiëMaldivenMaliMaltaMarshalleilandenMauritaniëMauritiusMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMarokkoMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNepalNederlandNieuw-ZeelandNicaraguaNigerNigeriaNoorwegenNoordelijke MarianenOmanPakistanPalauPalestinaPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruFilipijnenPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalAntigua en BarbudaSeychellenSierra LeoneSingaporeSlowakijeSloveniëSalomonseilandenSomaliëZuid-AfrikaSpanjeSri LankaSoedanZoedan, ZuidSurinameSwazilandZwedenZwitserlandSyriëTaiwanTadzjikistanTanzaniaThailandTogoTongaAntigua en BarbudaTunesiëTurkijeTurkmenistanTuvaluUgandaOekraïneVerenigde Arabische EmiratenVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenUruguayOezbekistanVanuatuVaticaanstadVenezuelaVietnamBritse MaagdeneilandenAmerikaanse MaagdeneilandenYemenZambiaZimbabweLandNaam contactpersoon*VoornaamAchternaamTelefoon*Telefoon mobielE-mailadres*Donatie apparatuur en/of goederen 1Vermeld a.u.b. soort, merk, type en leeftijd van de apparatuur. Werkt de apparatuur nog? Is de apparatuur compleet en zo niet wat ontbreekt er. Vermeld voor goederen, wanneer van toepassing, de verloopdatum.Donatie apparatuur en/of goederen 2Vermeld a.u.b. soort, merk, type en leeftijd van de apparatuur. Werkt de apparatuur nog? Is de apparatuur compleet en zo niet wat ontbreekt er. Vermeld voor goederen, wanneer van toepassing, de verloopdatum.Donatie apparatuur en/of goederen 3Vermeld a.u.b. soort, merk, type en leeftijd van de apparatuur. Werkt de apparatuur nog? Is de apparatuur compleet en zo niet wat ontbreekt er. Vermeld voor goederen, wanneer van toepassing, de verloopdatum.Donatie apparatuur en/of goederen 4Vermeld a.u.b. soort, merk, type en leeftijd van de apparatuur. Werkt de apparatuur nog? Is de apparatuur compleet en zo niet wat ontbreekt er. Vermeld voor goederen, wanneer van toepassing, de verloopdatum.Foto's van de aangeboden goederen kunnen hier "ge-upload" worden, max. 1,5 Mb